ATENDIMENTO NUTRICIONAL PRÉ NATAL

Primeira consulta da Assistência Pré-Natal

Realizada pelo médico, onde são levantados os históricos detalhados sociais, familiares, ginecológicos, obstétricos e médicos, junto com exame físico completo.

Os antecedentes ginecológicos são menarca (que é a primeira menstruação, que vimos no post introdutório onde falei dos riscos de engravidar muito perto da primeira menstruação da jovem mulher), contraceptivos, DST, cirurgia ginecológica, tratamento para infertilidade, exames de mamas, último citopatológico, sexualidade, etc..

Os antecedentes obstétricos são as gestações anteriores (incluindo abortos, partos, nascidos vivos, primeira gestação, intervalo entre gestações, RNPT (recém nascido pré-termo ou prematuro), RNBP (recém nascido baixo peso), macrossomia (RN com mais de 4kg), morte neonatal precoce (primeiros 7 dias), natimorto, complicações em gestações anteriores (pré eclâmpsia, etc), anomalias, gravidez ectópica (que ocorre fora do útero, tubária), complicações no puerpério, aleitamentos anteriores, última gestação.

Quanto a gestação atual, verificar DPP, DUM, idade gestacional, teste de gravidez (data, tipo, resultado), percepção dos primeiros movimentos fetais, gestação planejada ou desejada.

Essas informações são importantes para auxiliar na conduta do nutricionista e prevenir complicações e deficiências nutricionais.

Na consulta inicial, é comum pedir exames rotineiros e alguns complementares, de acordo com o risco e gravidade de cada caso. Os exames são:

• URINA: tipo 1 - proteinúria, piúria, hematúria, glicosúria
• SANGUE: Tipagem sanguínea (incompatibilidade), Sorologia para lues (sífilis), Dosagem de Hb (para constatar ausência de anemia)
• HEMOGRAMA COMPLETO: leucograma e eritrograma
• GLICEMIA
• TOXOPLASMOSE
• RUBÉOLA
• HEPATITES
• AIDS
• PARASITOLÓGICO
• CITOPATOLÓGICO (Papanicolau)
• DST
• PRESSÃO ARTERIAL
• BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF): normal 120 a 160bpm
• PALPAÇÃO
• ULTRASSOM
• PELVIMETRIA CLÍNICA

Hemoglobina, hemograma e urina que tenham se mostrado alterados no início da gestação, deverão ser repetidos no terceiro trimestre. (MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência Pré-natal. Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2000)

Conduta normal para gestantes:

Suplementação de Ferro a partir da 20ª semana: 1 drágea de sulfato ferroso/dia (300mg corresponde a 60mg de ferro elementar) entre as refeições junto com sucos cítricos, pois o ferro é melhor absorvido junto com vitamina C. 

A interpretação desses exames eu vou abordar num post completinho sobre exames Bioquímicos, mais adiante. Aguardem! Depois eu colocarei o link aqui.

A primeira consulta pré-natal com o nutricionista

Assim como toda primeira consulta deveria ser, o nutricionista começa com uma anamnese buscando saber todo o histórico da paciente, características obstétricas e médicas, juntamente com o exame físico completo.

Dados colhidos durante a anamnese com a gestante:

1. Idade materna, atividade profissional;
2. Idade gestacional;
3. Tabagismo, etilismo, escolaridade, condição socioeconômica e de moradia, outros fatores de risco;
4. Prática de atividade física (qual, frequência, há quanto tempo);
5. Anamnese alimentar detalhada (para avaliar frequência de consumo e ingestão habitual de certos alimentos, verificando a presença de tabus alimentares, desejos e vontades comuns no período);
6. Altura uterina - no prontuário médico (uma gestação normal tem o crescimento de 4 cm/mês);
7. Pressão arterial - no prontuário médico;
8. Presença de edemas nos membros, uso de medicamentos;
9. Histórico obstétrico pregresso (ocorrência de aborto ou natimorto, ganho de peso anterior, intervalo interpartal, RCIU - restrição crescimento intra uterino, prematuro, síndrome hipertensiva);
10. Doença obstétrica atual (número de fetos, ganho de peso inadequado, pré eclâmpsia e eclâmpsia);
11. Intercorrências clínicas (cardiopatias, nefropatias, endocrinopatias, hemopatias, infecções) - no prontuário médico.
12. Funcionamento do TGI - trato gastro intestinal (possibilita prevenir e acompanhar sinais e sintomas como constipação, que é muito comum durante a gestação);
13. Avaliação de possível aleitamento materno (condições do mamilo, experiências anteriores, intenção de amamentar e tabus);
14. Avaliação do estado nutricional (detectar situações de risco nutricional tanto para a gestante quanto para o bebê, por meio de dados laboratoriais, dietéticos, clínicos e antropométricos).

Após traçar a impressão do quadro gestacional, referente a sua alimentação habitual, estilo de vida e estado nutricional, o nutricionista irá agora elaborar sua conduta nutricional.

A conduta se trata do que o nutricionista irá orientar e recomendar à paciente de maneira individualizada, explicando com clareza as substituições e as porções da dieta prescrita, bem como o próprio plano alimentar elaborado pelo nutricionista.

A dieta individual para a gestante deve, dentro do possível, corrigir hábitos alimentares inadequados, prestando atenção a sinais e sintomas digestivos.

Abaixo, algumas orientações para o período gestacional, destinadas a uma gestante sem intercorrências e com ganho de peso adequado:

• Procure se alimentar em ambiente tranquilo e mastigue bem os alimentos. Isso ajuda a evitar azia após a refeição.
• Tome o medicamento que contém ferro (suplemento de ferro, como por exemplo, sulfato ferroso) com um pouco de suco de fruta cítrica (laranja, limão, acerola), de preferência, meia hora antes do almoço. Dê um intervalo de 2 horas para ingerir leite ou derivados.
• Aumente o consumo de frutas e hortaliças frescas, pães e cereais integrais. Esses alimentos são ricos em carboidratos, vitaminas, sais minerais e fibras.
• Não coma muito, principalmente à noite. É melhor comer menos quantidades e mais vezes ao dia. Isso diminui desconfortos como azia e náuseas, evita períodos longos de jejum e favorece a oferta constante de nutrientes para o bebê.
• Evite comidas com temperos fortes, ex: pimenta, mostarda, vinagre, etc. Modere o consumo de sal.
• Beba pelo menos 2 litros de água por dia, longe das refeições. Esse hábito ajuda na digestão e no bom funcionamento do intestino.
• Leite e derivados (iogurte, queijos) são fontes de cálcio, mineral necessário para a formação dos ossos da criança. Procure consumi-los todos os dias no café da manhã e lanche da tarde.
• O consumo de biscoitos salgados tipo cream cracker, pela manhã, ajuda a controlar as náuseas.
• Evite cigarros e bebidas alcoólicas, pois prejudicam o crescimento da criança.
• É desaconselhável o consumo excessivo de café e de adoçantes a base de sacarina e ciclamato de sódio.

Como fazer a Avaliação completa da gestante (Bioquímica, dietética, clínica e antropométrica) eu colocarei em um post exclusivo sobre Avaliação Nutricional. Quando estiver pronto eu colocarei o link aqui.

Agora estou comendo por 2! (não mesmo!)

Aquela desculpinha esfarrapada de gordinha sapeca de que agora deve comer por 2 é o maior mito da gestação! Não caia nessa...

No primeiro trimestre é fisiologicamente aceito até mesmo a perda de peso de até 3kg, mas pode ocorrer um ganho ponderal de até 2kg. O ideal é a manutenção do peso pré-gestacional (PPG). O ganho de peso deve começar aparecer a partir do 2º trimestre.

Você sabia que durante as 40 semanas de gestação uma mulher eutrófica que tenha ganhado 12,5kg de peso e teve um bebê RN com 3kg ingeriu ao longo da gestação 80.000 kcal?!

Esse ganho se obtém de um adicional energético em relação as suas necessidades normais em torno de 300 kcal por dia para o 2º e 3º trimestre, ou seja, não tem nada que comer por 2 não! Basta incluir 300 kcal por dia a partir do 4º mês.

Recomendações Nutricionais para a gestante

Macronutrientes: Proteínas, Carboidratos e Lipídios

PROTEÍNAS (10 a 35% das kcals da dieta)

As proteínas são importantes em todas as fases da vida, mas na gestação assim como na infância, adolescência e nos idosos elas tem ainda maior destaque.

No caso da gestação, o adicional protéico é necessário por causa do acúmulo no feto, no útero, do aumento do volume sanguínea materno, placenta e de todos os outros tecidos materno-fetais a serem formados.

É indicado que pelo menos 50% seja de alto valor biológico (AVB), leia-se origem animal, mas no caso de mães vegetarianas não é necessário se apavorar, pois com o mesmo teor calórico de uma porção de carne vermelha por exemplo, teremos o dobro do ferro em uma porção de feijões (leguminosas). Isso, automaticamente, já compensa a menor biodisponibilidade de ferro vegetal: se essa biodisponibilidade é metade da encontrada na carne, ao ingerirmos o dobro presente nos feijões a absorção será a mesma. 

Veja abaixo outras possibilidades de substituição da carne por feijões:

De acordo com a FAO/OMS(2007), a quantidade diária de proteína para gestantes é:

• 1g/kg/dia - calculado sobre o Peso Pré Gestacional (PPG) ou peso aceitável + adicional recomendado para o período: 1g/dia no 1º trimestre, 9g/dia no 2º trimestre e 31g/dia no 3º trimestre.

A DRI(2001) preconizam quase a mesma coisa:

• 71g ao dia para gestantes e lactantes, sendo que o valor de RDA= 1,1g/kg/dia de proteína.

CARBOIDRATOS (45 a 65% das kcals da dieta)

O feto utiliza glicose como fonte de energia, e essa glicose é derivada da mãe, por isso é necessário assegurar o seu suprimento de energia proveniente de carboidratos.

A ingestão diária recomendada (RDA) é de 175g/dia para gestantes e 210g/dia para lactantes. 

LIPÍDIOS (no máximo 30% das kcals da dieta, sendo as saturadas até 10% e colesterol abaixo de 300mg/dia)

Os lipídios são importantes no funcionamento do sistema uteroplacentário e na formação do sistema nervoso e retina fetal.

São também fontes de energia e melhoram a absorção das vitaminas lipossolúveis e dos carotenóides (precursores de vitamina A)

FIBRAS 

São auxiliares na prevenção de constipação e hemorróidas (comuns na gestação).

Sua ingestão deve estar associadas a ingestão adequada de líquidos (Preferencialmente água).

A recomendação é de 28g/dia para gestantes e 29g/dia para lactantes.

MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS

As necessidades para o período gestacional de alguns micronutrientes como as vitaminas D e E, do Cálcio e do Fósforo, são as mesmas do período pré-gestacional.

Isso não ocorre para a Tiamina (B1), Riboflavina (B2), Niacina (B3), Piridoxina (B6) e Cobalamina (B12), cujas necessidades para a gestação aumentam de 30 a 40%. Isso ocorre porque nesse período de maior necessidade energética e protéica há também maior demanda dessas vitaminas, pois elas são cofatores do metabolismo dos macronutrientes.

As necessidades de Ferro, Iodo, Zinco, Selênio, Folato (Ácido Fólico - Vit. B9), Vitaminas A e C também são aumentadas, pois a deficiência dos mesmos podem causar anomalias fetais, síndrome hipertensiva, ruptura prematura de placenta, RNPT e RNBP.

Ganhando peso certo durante a gravidez

A quantidade de peso que a gestante deve ganhar durante a gravidez depende do IMC pré gestacional.

Você sabia que 1 em cada 5 mulheres norte americanas apresentam obesidade no início da gravidez?

Começar a gravidez com peso pré gestacional saudável é fundamental!

Mulheres com sobrepeso ou obesas que engravidam, aumentam o risco de Cesariana, retenção de muito peso após o parto e de ter filhos com excesso de peso.

Mulheres com baixo peso que engravidam, aumentam o risco de terem bebês prematuros ou com baixo peso ao nascer. 

ATENÇÃO!

Se a gestante já atingiu o total de peso recomendado, mas ainda encontra-se no 2º trimestre programar ganho mínimo de peso:

•  0,5kg/mês para sobrepeso ou obesidade
• 1kg/mês para as que iniciaram a gestação com IMC normal ou baixo peso

E se forem gêmeos?

Bastante informação não é mesmo?

Post mega extenso... então vou deixar pra postar amanhã os cálculos de gastos energéticos de acordo com RDA, DRI e mais uma fórmula de bolso bem simples. Cada nutricionista trabalha com um... vai da escolha da conduta de cada um.

Amanha o post é bem curtinho... só com as fórmulas e cálculos do GET para gestante de acordo com a idade, trimestre, se é gemelar, etc..

Depois eu monto outro só com dicas para aliviar os sintomas e desconfortos da gestação tipo enjôo, constipação e outros.

Chega por hoje! Beijoss,

Jéssica.

Referências Bibliográficas:

1. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf
2. Silva, Sandra Maria Chemim Seabra da. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia - Vol. 1. 2ª edição. - São Paulo: Roca, 2014.
3. Material de Apoio Nutricionista Professora Mestre Simone Tonding.